作者：易衡，陈重
单位：医院
一、结果
病理诊断：镜下见灶性坏死及可疑肉芽肿形成。伴有扩张血管及淋巴浆细胞浸润。未见肝细胞。抗酸染色未查件抗酸杆菌、Tb-DNAq-PCR检测未查见结核杆菌DNA片段。免疫组化示淋巴细胞多数为CD20（+）、少数为CD3(+)、浆细胞为CD(+)、χ（+）、γ（+）、Ki67阳性率约为2%。结合以上改变，病理诊断为：慢性炎细胞浸润性病变、炎性假瘤？请结合临床考虑。
二、讨论
概述（疾病相关知识）
肝脏炎性假瘤（IPT）:是非肝实质性细胞成分的炎性增生病变，是一种少见良性增生性瘤样结节。可能与创伤、感染及免疫、变态反应等因素有关。临床上可有发热、上腹部疼痛、白细胞升高、血沉加快、血浆C反应蛋白增高等炎性反应的表现。部分患者有疲劳、不适、恶心、呕吐等症状，少数有*疸。部分患者右上腹部可触及质韧、光滑的肿物，一般无肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征。常规超声中,IPT通常表现为实质性低回声肿块，彩色多普勒可显示病灶内的血流情况。而我们这一例确表现为稍强回声肿块。
肝炎性假瘤超声造影灌注特点:
I型：无增强型：病灶各期整体呈无增强，持续无造影剂灌注，呈明显低回声；
II型：周边线状强化型：病灶动脉期周边或分隔上呈细线条样高增强，病灶轮廓清晰，病灶内部呈无增强，门脉期及后期病灶整体呈无增强；
III型：快进慢出型：病灶动脉早期迅速均匀高增强，回声明显高于同期周边肝实质，门脉期及延迟期持续均匀稍高增强，回声略高于正常肝实质；
IV型：快速廓清型：病灶动脉早期强化，回声略高于或等于同期周边肝实质，动脉晚期强化消退，回声明显低于周边肝实质。
肝炎性假瘤超声造影:
I型无增强型
a：右肝内可见一低回声团．b：CEUS动脉期病灶无增强；c：CEUS后期病灶无增强．
II型周边线状强化型
a：右肝内可见一葫芦状低回声团；b：CEUS动脉期18s病灶周边呈细线条状高增强；c：CEUS后期病灶整体呈无增强．
III型快进慢出型
a：右肝内探及一椭圆形低回声团；b：CEUS动脉期29s病灶呈高增强；c：后期病灶持续呈稍高增强．
IV型快速廓清型
a：右肝包膜下可见一不规则形低回声团；b：CUES动脉期15s病灶强化；c：CEUS动脉晚期40s病灶强化呈结节状消退．
肝炎性假瘤病理:
I型：病理示凝固性坏死组织；
II型：病理主要为肝组织大片坏死伴肉芽肿反应；
Ⅲ型：病理示肝细胞点状坏死，汇管区多量慢性炎细胞浸润；
IV型：病理示汇管区灶性纤维组织增生伴多量炎细胞浸润。
肝炎性假瘤鉴别诊断:
肝炎性假瘤（HIPT）是肝脏局灶性炎性病变的一种，常需与肝脏局灶性炎性病变中的肝脓肿、肝结核鉴别，还需与肝恶性肿瘤鉴别。
肝脏局灶性炎性病变（肝炎性假瘤、肝脓肿、肝结核）常规超声主要表现为边界模糊的低回声病变，病灶内可探及动脉血流信号。
肝脏恶性肿瘤
肝脏恶性肿瘤一般以低回声多见，边界清或不清，周边及内部可探及血流信号；转移性肿瘤周边见低回声晕或“牛眼征”。
1.IPT动脉期呈整体高回声,门脉期和延迟期减退呈低回声,表现为“快进快退”方式。与肝恶性肿瘤超声造影比较，IPT病灶出现强化与肝实质出现强化的间隔时间较短，动脉期增强程度略高于周围肝实质,但一般较肝脏恶性肿瘤的增强程度低,增强持续时间较短，门脉和延迟期减退较肝脏恶性肿瘤的程度低、速度慢。
2.当病灶内部出现坏死及大量纤维化，周边出现炎性细胞浸润时,IPT则表现为环状增强。IPT的环状增强与ICC及转移性肿瘤的环状增强不同,前者主要表现为病灶周边细线状增强,后者增强环厚度更厚。
肝内胆管癌
A为动脉期呈环状增强（环较厚）；B为动脉期呈整体不均匀增强；C为动脉期呈整体均匀增强
肝脏结核
临床上肝结核较为少见，多为继发性，由各种肝外结核菌播散到肝脏所致。
当机体免疫功能低下或大量结核分枝杆菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、炎症、肝纤维化或药物性肝损伤时，才较容易发生肝结核。
1.肝结核超声造影主要表现为动脉期及门脉期呈环状厚壁样和弥漫性增强,延迟相的缓慢消退。
2.未发生出血干酪或液化坏死时，局部血窦破坏或堵塞会导致瘤体动脉和门静脉血流灌注增加、动脉灌注的重新分配以及门脉血流灌注降低，表现为动脉期的增强及延迟期的缓慢消退。
3.当出现干酪样或液化坏死时，病灶坏死区域内始终无增强，若在动脉期或门脉期出现结节状或环状稍高回声增强时，则表明可能是炎性细胞增生或小血管周边纤维组织的增生。
A动脉期周边较厚壁环状增强（箭头处所示为病灶区域）;B延迟期缓慢减退
肝脓肿
1.病变早期，受感染局部肝组织充血水肿仅部分发生坏死液化，造影表现动脉
相呈现典型的筛孔样强化。出现强化的部分为尚未坏死的肝组织。
2.动脉相出现脓肿周边厚间隔环状强化带反映脓肿边缘的肝脏组织炎性反应带的炎性充血征象。
3.肝脓肿另一重要的造影特点是“快进缓出”，无论是厚间隔环状强化带还是内部筛孔样强化，这些强化特征的消退过程与周围组织类似。此种强化的组织结构是非肿瘤性的。
4.延迟期的造影表现与肝脓肿的治疗和转归密切相关，液化不全或治疗后缩小的脓肿，其内部坏死液化部分没有强化，形成了边缘模糊的强化缺失征象；对于完全液化坏死的脓肿则形成完全的境界清晰的强化缺失。
A肝脏右叶发现一杂乱低回声区(箭头所示)，边界小清晰；B造影图像，注射造影剂后病灶内部出现典型的筛孔样强化，病灶强化的消退过程与周围正常肝脏类似
肝炎性假瘤诊断体会
1.结合病史及临床表现
2.实验室检查
3.掌握肝炎性假瘤二维超声及超声造影的鉴别诊断
4.掌握肝炎性假瘤超声造影分型及各分型对应的病理特征。
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编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇