耐人寻味
耐人寻味
耐人寻味青年播客聚集了全中国最具潜力的中青年结核医生。4月8日19:30-20:30第二期开播。
本期播客的主持人与嘉宾分别为：聂文娟、聂琦、刘畅、李新刚。
消化系统不良反应
消化系统不良反应
高发的不良反应是耐多药结核治疗中的一大难题，其恰当的处理是保障患者安全、顺利完成治疗、获得良好治疗结局的关键。从症状轻微的恶心呕吐、到可能危及患者生命的药物性肝损伤，消化系统不良反应是耐多药结核治疗过程中最常见的不良反应类型之一。此外，可导致消化系统不良反应的抗结核药物种类较多。
讨论要点
讨论要点
我们在临床中应该如何准确辨别患者的此类不良反应是否与抗结核药物使用相关，如何准确判断可能涉及的药品种类及不良反应的严重程度，并在此基础上做出及时、合理的处置措施呢？
下面是主持人与嘉宾讨论的文字稿。
聂文娟：大家好，医院结核科的聂文娟，本期活动非常荣幸邀请到了医院的聂琦主任、佳木斯结核病防治院的李新刚主任以及黑医院消化内科的刘畅老师。
首先我提出一个问题，在制定结核患者治疗方案时，该如何处理消化道反应？
我院许多患者存在消化道不良反应问题，对于轻中度的消化道不良反应、或者可以干预后缓解的重度消化道不良反应，我们建议其继续治疗，除非出现难以干预的消化道反应，否则不建议停药。因为结核药选择种类少，若患者达到耐药水平，其治疗药物的选择将十分有限。然而，我个人对不建议患者停药的做法存疑。
结核病是免疫系统疾病，患者的自身免疫改善至关重要。因此，对于发生消化道反应的患者，继续服药、让药物在人体内发生药物活性的方法究竟是扬长避短，还是使患者产生消化道不良反应而致使疗效不佳？
刘老师，您认为在治疗结核病患者的过程中，怎样的胃肠道药物不良反应是可接受的？怎样的药物不良反应是您建议尤其针对结核病患者必须要考虑停药或者调药的？
刘畅：医院多数能接收的结核患者大多是肺外结核患者。在临床实际工作中，如果患者有胃肠道反应或者可能伴有轻度的肝功能损伤，我们一般不建议停药。针对胃肠道反应，可以观察转氨酶水平。
聂文娟：转氨酶对于胃肠道有什么较大的提示作用？比如说到怎样的水平提示时，消化道达到不可接受的程度？
刘畅：以正常范围高限的三倍计算。
聂文娟：在抗结核的治疗过程中也以三倍计算。我们认为若转氨酶高于三倍以上高线，该药物的肝损影响较大。对于消化道反应，通常也会借鉴该转氨酶水平是吗？
刘畅：是的。
聂文娟：结核病药物不良反应中发生率最高的是胃肠道反应，那么在临床上遇到消化道不良反应的比例是多少？常用的处理方式是什么？如奥美拉唑，其在诊断时更多用于胃溃疡或胃肠返流等，而非常规应用于药物引起的胃肠道反应，但该药经常出现在处理抗结核药物性肝损伤中。请问聂主任，您们科室胃肠道反应的发生比例是多少？以及你们常用的处理措施是什么？
聂琦：我们病房的该比例较高。治疗方案不同，比例不同。在耐多药结核病人当中，胃肠道反应发生时间持续更长，敏感结核为1~2周，且自行缓解。但耐多药结核贯穿病人的疗程，一直存在胃肠道反应。在年，我们有了关怀的团队，病人的依从性基本不受影响。在年以前，还没有关怀团队。丙硫和PAS两种药物引起胃肠道反应的几率几乎达到%。曾有短程患者出现呕血的及黑便。处理胃肠道反应时，我们多用制酸剂和达喜。对于出现顽固性呃逆的，可以用穴位注射或者口服利多卡因处理。
聂文娟：李主任，你们如何处理胃肠道反应？
李新刚：关于呃逆，通过中医穴位注射针灸效果非常明显。关于消化道不良反应，多数病人可自行恢复。耐药方案中的病人耐受程度较好，我们的莫西沙星用药剂量很少到0.8，这可能不足。我们一般左氧用至0.6，莫西从未用过到0.8。
聂文娟：顽固性呃逆是一个棘手问题。请问刘老师，您如何看待聂主任和李主任提到的处理方法？您有更好的建议吗？
刘畅：西药对顽固性呃逆问题的解决能力从临床来看相当有限。我们部分采取中医办法。从消化科角度来看胃肠道反应，我们不主张患者使用强烈抑酸剂。我们通常给予胃肠黏膜保护剂，以及胃肠道动力药，也有对症的中成药。我认为香砂养胃可以解决该问题。针对一些腹泻患者，我们使用中药，效果立竿见影。针对腹胀便秘。我们使用六味能消丸。我曾有患者，没有溃疡或糜烂，但在微镜下出现胃壁的肿，在进行反复的检查之后，最后考虑嗜酸粒细胞增多性胃肠炎。
我看了资料，认为在药物不良反应中，嗜酸粒细胞增多占很大比例，近年从临床上看，嗜酸粒细胞增多的诊断比例在活检力度加强后越来越提高。并非所有患者都有该病史，但胃肠道不良反应应考虑这一点。
聂文娟：抗结核药物的常见疗程为6个月~两年。无论是中西药都可以全程服用吗？还是该如何服用？
刘畅：若患者症状较重，黏膜保护剂最多使用一个月。中成药用三个月。针对腹胀、便秘型患者，大便通畅后应自行调整药量。但针对腹泻患者，若用药完后有大便成形，患者可以自行调整药量。
越来越多的证据表明焦虑和抑郁也会产生胃肠道反应，心理因素也会产生作用。我有时给患者用少量黛力新，或给年轻女性用少量参归养血片，效果很好。
聂琦：刘主任你好。有很多病人用丙硫异烟胺和对氨基水杨酸这两种药，全程伴有胃肠道反应。长时间用抑酸剂对某些药物的吸收有影响，且不现实。请问有没有更好的办法解决该问题，比如食疗？
刘畅：按消化科理论应少吃甜、咸食，且以清淡饮食、面食及固体食物为主。
聂文娟：谢谢主任。李主任，请问您有临床上的问题需要请教吗？
李新刚：临床上经常出现焦虑和抑郁引起的躯体化症状，导致病人的消化道症状和心悸、心慌较明显。请问刘老师，此类病人应如何区分是药物还是心理因素导致？
刘畅：若焦虑和抑郁导致产生胃肠道症状，我会建议患者做麻醉胃镜和麻醉肠镜。不仅能明确其胃肠道没有器质性疾病，且基本80%的心理问题导致胃肠道症状的患者在第二或第三天复诊时，其胃肠道症状在做完胃镜的当天和第二天会完全消失，因为在麻醉背景下会给患者起到精神心理问题的镇静作用。
聂文娟：好的。那么我请问一下聂主任和李主任，在患者出现消化道症状时候，你们给患者做胃镜和肠镜的比例高吗？
聂琦：不高。若在其用药前没有胃肠道反应，但服药后有，一般认为是药物本身的原因。我们会建议部分药物分餐服，也会对症处理。若处理之后症状仍然不能缓解，则会建议做胃镜。也会有其他原因导致呕吐，需要排查。
聂文娟：李主任，请问你们做胃镜的频率高吗？
李新刚：不高，且做之后多数患者都没有问题。由于焦虑，多巴酚丁安异常分泌会造成躯体化症状，以心悸、心慌和腹胀为症状。
聂文娟：谢谢。
聂琦：在临床当中有三种药需要特别注意，可能会导致腹痛。一是链霉素；二是异烟肼，其会引起植物神经功能紊乱，导致腹痛，且部分病人伴有肢体麻木感；三是利福平。
聂文娟：谢谢，聂主任、李主任和刘主任，您们还有什么需要跟我们分享的吗？
刘畅：我有一个问题。关于结核性腹膜炎，在考虑抗结核治疗时，如果患者短期停药，过后再恢复用药，这种情况下产生耐药菌的机会多吗？
聂琦：目前来看，我们不认为耐药的产生是药物诱导的。如果说给患者用药量足，且为联合用药，药物诱导细菌突变的几率是极小。除非病人本身有感染（耐药菌），再进行联合用药。若患者初期治疗用药量足且规律，停药后再治疗，可以用原来的方案。按照*金法则，必须有4种药，因为每种药作用不同。譬如有的药负责灭菌活性和杀菌活性，有的负责抑菌活性，有的对A群细菌有效，有的对B群细菌有效的，而唯独利福平对c群细菌有效。以及乙胺丁醇，用于延缓耐药，还有破壁功能。我认为足量规律地用3种药之后停药，再次用药，应该不会诱导耐药。
聂文娟：我赞同聂主任，之所以不提倡中断治疗，是因为部分患者在没有任何原因的情况下，自行中断治疗。但在抗结核过程中，经常出现药物不良反应或者其它各种原因导致的医疗性停药，是不可避免的。且在既往工作中，有很多次因为药物不良反应如肝损伤、胃肠道反应导致的停药，而后再调整治疗方案，但并未发生耐药。所以耐药发生率非常低，相对安全。另外，很多药物都容易出现胃肠道反应。一线药物尽管很安全，但也容易出现很多药物不良反应。
在二线药物中，我认为世卫组织排列的A组、B组、C组，有足够的科学依据。它以杀菌、灭菌活性以及安全性为基础。比如A组中的贝达喹啉，是一个安全性和有效性都非常高的药物，A组中药物出现药物不良反应和胃肠道反应最低的是贝达喹啉。A组中喹诺酮类药物较容易出现胃肠道反应。此外，利奈唑胺出现周围神经病变发生率较高。
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