题目练习
1.女，4岁。发热、呕吐1周，双眼呆滞1天。查体：消瘦明显，颈项强直。经治疗无效死亡。尸体解剖见脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布。镜下见渗出物中有淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿。
最可能的诊断是
A.流行性乙型脑炎
B.化脓性脑脊髓膜炎
C.真菌性脑膜炎
D.结核性脑膜炎
E.多发性脑脓肿
2.女，28岁，发热，咳嗽两个月，胸部X线片示左上肺不规则片状阴影，予抗结核治疗一月余。查体：T36.5°C。巩膜稍*染。双肺未闻及干湿啰音。WBC4.3×10^9.N0.55。肝功能检查示：ALT,AST正常。总胆红素40.6umol/l。直接胆红素17.8umol/l。
该患者现停用的药物是
A.利福平
B.异烟肼
C.吡嗪酰胺
D.乙胺丁醇
E.链霉素
答案
1.D
2.A
题目解析
之前我们学习了肺结核、肾结核、消化系统结核相关知识，今天我们一起来复习一下结核的基础知识。
结核病主要由人结核分枝杆菌引起的。
一、微生物学
1.形态、染色、培养特性和抵抗力
（1）形态和染色
细长弯曲，可呈分枝状排列，细胞壁含有大量脂质，革兰染色不易着色，抗酸染色呈红色，无鞭毛、菌毛，不形成芽孢。
（2）培养特性
专性需氧菌，营养要求高，生长缓慢，常用罗氏培养基培养3~4周可形成颗粒状、菜花形乳酪色粗糙型菌落。
（3）抵抗力
耐酸、碱、自然环境和干燥，对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。
2.免疫学特点
（1）带菌免疫
体内结核菌一旦被清除，免疫力随之消失。
（2）抗结核免疫主要是细胞免疫
（3）抗结核免疫与IV型超敏反应同时存在
二、病理学
1.基本病理变化
（1）渗出
浆液性或浆液纤维素性炎，多发生在早期或病质恶化时。
（2）增生
形成结核结节，结核结节中心为干酪样坏死，周边为结核肉芽肿，多发生在免疫力较强时。
（3）坏死
渗出、增生和继发干酪样坏死，多发于免疫力低下或变态反应强烈时。
2.转化与结局
（1）好转痊愈
吸收消散、纤维化。
（2）恶化
病灶扩大、播散溶解。
3.各器官系统的结核病理变化和结局
见相应内容，肺结核、肾结核、消化系统结核。
三、药理学
1.初治凃阳肺结核治疗方案
（1）每日用药方案
强化期2月，巩固期4月——2HRZE/4HR。
（2）间歇用药方案
隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期4月——2H3R3Z3E3/4H3R3。
2.复治凃阳肺结核治疗方案
（1）每日用药方案
强化期2月，巩固期4～6月——2HRZSE/4～6HRE。
（2）间歇用药方案
隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期6月——2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。
3.初治凃阴肺结核治疗方案
（1）每日用药方案
强化期2月，巩固期4月——2HRZ/4HR。
（2）间歇用药方案
隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期4月——2H3R3Z3/4H3R3。
四、结核菌素试验结果判读
48～72小时后观察结果，根据硬结直径判断。
≤5mm，阴性；5～9mm，阳性；10～19mm，中度阳性；≥20mm，强阳性。
第1例患者脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布。
镜下见渗出物中有淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿。病变部位是脑膜，从粟粒大小弥漫结节，镜下见淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿判断本例患者病变以渗出性病变和增生型病变为主。
BCD三项脑膜炎中唯有结核性脑膜炎符合如上特征，故选D。
第2题患者抗结核治疗1个月出现*疸，且直接胆红素、间接胆红素、总胆红素均升高，提示患者出现肝细胞损害。
抗结核治疗药物中异烟肼、利福平等均可出现肝损，但异烟肼出现更少且*疸少见，而利福平肝损害多见，易出现*疸，因此，此时应当停用利福平，故选A。
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