肝癌伴门静脉癌栓发病率较高，预后不良，但可选治疗方案较少，且疗效有限。目前，免疫+靶向联合方案在晚期不可切除肝癌中的治疗效果已初步得到验证，同时放射治疗在晚期肝癌转化治疗中具也有一定的治疗价值。本期将分享一例肝癌伴PVTTIV型门静脉癌栓患者给予放疗联合免疫及靶向治疗后，转化为可手术并获得pCR的病例。
叶松
浙江大医院肝胆胰外科
科室副主任，医学博士，副主任医师
美国UCLA里根医学中心访问学者
中国医师协会外科医师分会机器人专科医师青年委员会副主任委员
中国医师协会胰腺病专业委员会青年委员
中国医疗保健国际交流促进会外科分会青年委员
中国肿瘤防治联盟浙江肝癌专业委员会委员
上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会多区域诊疗协作青年学组委员
基本情况一般资料：患者男性，47岁。
主诉：发现腹胀6个月，确诊肝癌4个月。
现病史：
患者于6个月前无明显诱因下出现小腹部及脐周疼痛，每日1至2次，疼痛维持1至2个小时，休息后可自行缓解；4医院就诊，检查提示甲胎蛋白ng/mL，全腹增强CT提示左肝癌伴门静脉癌栓，为求进一步治疗来诊。
既往史：乙肝病史7～8年，服用恩替卡韦治疗，控制良好；曾患肺结核，具体不详，已痊愈；否认有高血压、糖尿病等其他慢性疾病；否认有药物及食物过敏史；烟酒嗜好，现戒烟、酒2月；家族有肝癌病史。
ECOGPS评分：2分。
实验室检查：总胆红素10.7μmol/L、谷丙转氨酶49U/L(↑)、谷草转氨酶58U/L(↑)、乙型肝炎表面抗原24.(阳性)S/CO(↑)、乙型肝炎e抗体0.(阳性)S/CO(↑)、乙型肝炎核心抗体0.(阳性)S/CO(↑)；甲胎蛋白.4ng/mL(↑)；血常规未见明显异常。
全腹增强CT（-03-06）：左肝癌伴门静脉癌栓。
诊断：肝细胞肝癌，BCLCC期，ChildPughA级，ECOGPS2分，PVTTIV型。
图1：年3月6日，免疫治疗前腹部C
治疗经过一围手术期转化治疗经MDT讨论后，患者确诊为肝癌伴门静脉癌栓，无手术指征。经患者充分知情同意并签署知情同意书后，予以如下治疗方案：
01局部放疗治疗方案：于-04-02起行局部放疗5次。
疗效评价：肝脏MRI增强（-05-11）：肝癌放疗术后，肝癌及门脉癌栓缩小；肝门部多发肿大淋巴结，较前（-03-06）稍减小。
02免疫+靶向治疗治疗方案：于-05-18起行替雷利珠单抗+索拉非尼治疗，至-07-30共联合用药4周期。
疗效评价：肝脏MRI增强（-07-30）：肝癌放疗术后改变，对比前片（-05-11）肝癌及门脉癌栓缩小；肝门部多发肿大淋巴结，较前稍缩小。
实验室检查结果(-08-20)：甲胎蛋白3.3ng/mL。
图2：年8月21日，替雷利珠单抗+靶向治疗4周期后腹部CT
二手术治疗治疗方案：患者经5次放疗及4周期替雷利珠单抗联合靶向治疗后，效果良好，B超/增强CT/增强MRI均提示肿块较前缩小，于-08-31行左半肝切除术+尾状叶切除术+第一、二、三肝门解剖+门静脉取栓重建术+胆囊切除术。
术中冰冻：(肝组织)见凝固性坏死结节，未见肿瘤活性细胞，提示疗效为pCR。
疗效评价：pCR。
图3：年8月31日，术中病理
病例总结本例为肝细胞肝癌伴门静脉癌栓患者，既往有乙肝病*性肝炎，诊断为“肝癌伴静脉癌栓、无手术指征、BCLCC期，ChildPughA级，ECOGPS2分，PVTTIV型”。经MDT会诊后，考虑予以患者转化治疗。
患者先行5次放射治疗后，又经过4周期替雷利珠单抗联合靶向治疗，复查示肝癌及门脉癌栓缩小，肝门部多发肿大淋巴结也较前缩小，甲胎蛋白从.4ng/mL显著降低至正常（3.3ng/mL）。
患者经替雷利珠单抗联合靶向治疗后，疗效评价良好，于-08-31行左半肝切除术+尾状叶切除术+第一、二、三肝门解剖+门静脉取栓重建术+胆囊切除术，术中冰冻病理结果提示肝组织见凝固性坏死结节，未见肿瘤活性细胞，获得了病理学完全缓解（pCR）。
表1：患者治疗经过及疗效评价
讨论由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞容易侵犯肝内的脉管系统，其中，门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞肝癌最常见的一种大血管侵犯形式，其发生率达44~62%[1]，肝癌病人一旦出现PVTT，其病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、*疸、腹腔积液等，平均中位生存时间为2.7个月[2]，同时，PVTT也是肝癌预后的不良因素之一[3,4]，因此如何在围手术期缩小病灶和提高肝癌伴门静脉癌栓患者的预后俨然成为我们所面临的严峻挑战。
根据我国《原发性肝癌诊疗规范》（）[5]和《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识()》[6]等诊疗指南，肝癌伴门静脉癌栓通常为肝癌晚期阶段，对于肝癌伴门静脉癌栓的治疗，仅当肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓时，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓。本例患者的PVTT分型为Ⅳ型，肝功能Child-Pugh为A级、不能进行手术，同时不符合TACE的适应症，可选的方案仅为中医中药对症支持治疗，不能满足患者的治疗需求。
随着放疗技术的进度，三维适形放疗（3DCRT）、立体定向放疗（SBRT）的发展可使靶区剂量提高的同时，最大限度地保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型的PVTT患者。目前临床上多支持3D-CRT联合TACE治疗，疗效优于单独TACE或放疗，但由于本例患者情况为TACE禁忌症，因此无法使用该种治疗方案。
近年来，免疫联合靶向治疗在晚期不可切除肝癌中的治疗引起人们的广泛