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原通，司逸，*丽红，等．腹主动脉瘤患者腔内修复术后再入院预后因素分析[J]．中华外科杂志，，58（11）：-．
腹主动脉瘤患者腔内修复术后再入院预后因素分析原通 司逸 *丽红 符伟国
｛医院血管外科｝
腔内修复术（endovascularaorticrepair，EVAR）是腹主动脉瘤患者尤其是肾下型腹主动脉瘤患者治疗的首选术式术后中远期的安全性和有效性一直是其面临的重要问题。多项大型研究的中远期随访结果显示，EVAR相对于传统开放手术有着较高的动脉瘤相关并发症发生率[1]，术后5年内再干预率可达20%[2,3,4]。这意味着患者术后需终生接受密切的影像学随访。对EVAR术后再入院病例资料进行分析，有助于明确再入院预后因素，尽早识别出存在再入院风险的患者，从而优化治疗策略和随访策略。目前，关于中国患者EVAR术后再入院比例和原因的文献不多，我们回顾性收集了我院收治的EVAR患者的术后再入院情况，现将结果报告如下。
资料与方法一、一般资料
本研究为单中心回顾性研究，纳入年1月1日至年12月31日在我院血管外科明确诊断为肾下型腹主动脉瘤的连续性病例。纳入标准：治疗方式为标准EVAR；排除标准：（1）使用开窗技术或"烟囱"技术；（2）感染性腹主动脉瘤：（3）破裂腹主动脉瘤；（4）腹主动脉假性动脉瘤；（5）合并马方综合征；（6）外籍人士。根据纳入和排除标准，最终例患者纳入分析。男性例，女性例，年龄（71.2±9.6）岁（范围：18~93岁）。合并原发性高血压例，糖尿病例，冠心病例，肾功能不全23例；有吸烟史例，既往行胸主动脉EVAR11例。
二、研究方法
1．常规治疗方法：
所有患者于我院或外院行胸腹主动脉或腹主动脉CT血管造影明确诊断，在门诊初步评估手术指征，具有手术指征的收治入院，入院后排除手术禁忌证，行EVAR治疗。手术方法为常规全身麻醉下EVAR，具体步骤参见文献[5]。
2．临床资料收集方法：
利用我中心电子病历系统获得患者的基线信息、手术相关信息、实验室检查信息。参考既往文献[5,6]，从所有可获得的实验室检查项目中选取血红蛋白、白细胞计数、血肌酐水平、白蛋白、血小板计数、纤维蛋白原水平等指标，各指标正常值范围以我院检验科给出的参考范围为准。
3．随访方法：
通过电话及门诊完成随访。随访分别在术后第1、3、6、12个月及此后每年进行。随访内容包括随访日期，有无发生主动脉或髂动脉相关的二次入院，二次入院的时间、原因、具体干预方式；存活情况，如患者死亡则记录死亡日期、死亡原因；有无新发动脉系统相关症状，胸腹主动脉CT血管造影随访截至年12月31日。结果，术后日常服用药物，合并症。
三、统计学方法
主要研究终点事件定义为主动脉相关再入院，即因主动脉疾病引起的住院治疗[7]。原因包括内漏、髂支闭塞、不明原因瘤体增大、主动脉移植物相关感染、瘤体破裂、近端或远端瘤体增大等腹主动脉瘤病情变化，以及EVAR相关并发症。
采用SPSS25.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的定量资料以±s表示，非正态分布的定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数和百分比表示。采用多重插补法补充缺失值。患者中远期免于主动脉相关再入院生存时间的预后因素分析先后使用单因素Cox回归分析和Cox多因素回归分析，多因素Cox回归使用回归向前最大似然比法建立免于主动脉相关再入院生存时间的回归模型。以P0.05为差异有统计学意义。
结果全部例患者均至少完成1次术后随访，随访时间22.7（42.6）个月（范围：1~个月）。术后3个月失访26例，失访率2.34%；术后6个月失访例，失访率12.58%；术后1年失访例，失访率27.90%；术后2年失访例，失访率56.07%。术后1年51例患者因主动脉相关事件再入院，占4.52%（51/）。随访期间共例患者因主动脉相关事件再入院，占11.34%（/）（图1），其中男性例，女性23例。最主要的再入院原因是内漏（60例，46.9%），其次是髂支闭塞（25例，19.5%）和髂动脉远端瘤样扩张（12例，9.4%），其余原因还有瘤体破裂（10例，7.8%）等（表1）。88.3%(/)的再入院患者接受再干预，再干预措施首选腔内技术：Ⅰa型内漏近端补充Cuff支架，Ⅰb型内漏远端补充髂支，Ⅱ型内漏栓塞犯罪血管，髂支闭塞采取腔内技术开通等。极少数病例因近端瘤颈长度不足而开放采取瘤颈封扎术，或因入路血管条件较差而采取股股动脉旁路术。
图1 例接受腹主动脉腔内修复术患者术后免于主动脉相关再入院生存曲线
表1 例接受腹主动脉腔内修复术患者术后因主动脉相关事件再入院的原因及处理（例）
单因素Cox回归分析结果显示，年龄、术前纤维蛋白原升高是患者术后免于主动脉相关再入院生存时间的预后因素（表2）。将所有因素纳入多因素Cox回归分析模型，结果显示术前纤维蛋白原升高是术后免于主动脉相关再入院生存时间的预后因素（表3）。
表2 腹主动脉瘤腔内修复术后免于主动脉相关再入院生存时间单因素分析结果
表3 腹主动脉瘤腔内修复术后免于主动脉相关再入院生存时间Cox多因素分析结果
讨论本研究中我们将腹主动脉瘤患者EVAR术后免于再入院（包括再干预和再次入院后的保守治疗）作为主要终点事件，结果显示，例患者中51例（4.52%）术后1年因主动脉相关事件再次入院；整个随访期间再次入院的患者有例（11.34%）；其中例采取积极的再干预手段。国内关于EVAR术后再干预的研究较少，文献报道的再干预比例为3%~5.34%[8,9]。基于全美VQI数据库的术后5年再干预比例为21%[10]。EVAR1[11]、EVAR2[12]、DREAM[13]、OVER[14]等研究中，总体再干预比例为16%~27.9%。真实世界RETA研究中再干预比例为38%[15]。可以看到，国内再干预比例普遍低于国外相关研究，但国外上述研究的随访率最高达99.7%，而国内研究最高也仅有74.8%的总随访率，仍需考虑到失访率等因素的影响。
内漏是EVAR术后最常见的并发症。Ⅰ型内漏发生率较高，需引起重视；Ⅱ型内漏虽然最多，但并非都需要干预。本研究中，再入院最常见的原因是内漏（60例），其中Ⅰ型内漏36例，Ⅱ型内漏20例，绝大多数患者进行了二次手术。DREAM研究中因Ⅰ型内漏再干预比例为6.9%，Ⅱ型内漏为3.5%[13]。引起再入院的其他主要原因还有髂支闭塞与髂动脉远端瘤样扩张。EUROSTAR研究中支架内血栓形成的比例为1.8%[16]，DREAM研究中因血栓性疾病再干预的比例为6.9%[13]。这提示我们，减少内漏、髂支闭塞和髂动脉远端瘤样扩张的发生可以减少再干预事件，对于这些因素的密切监视、随访和及时干预可以避免诸如瘤体破裂、死亡等严重不良事件的发生。
既往国内外关于再干预的预后因素分析多集中在形态解剖学方面，鲜少