背景：
在瑞典65岁男性中，腹主动脉瘤(AAAs)的患病率约为1.5%，而在全球范围内，每年约有15万人死于动脉瘤的破裂(rAAA)。已经进行了几次积极影响rAAA死亡率的尝试。近年来，腔内主动脉修复术(endovascularaorticrepair,EVAR)在rAAA患者中的应用日益广泛。尽管EVAR具有微创性，但与传统开放修复相比，rAAA患者接受EVAR治疗的早期死亡率并没有明显降低。早期筛查大大降低了动脉瘤相关死亡率，对总体死亡率也有积极的影响。然而，rAAA仍然是常见的死亡原因，在进一步降低rAAA死亡率方面还有改进的空间。rAAA的误诊在急诊科(ED)发生。但目前尚不清楚误诊如何影响rAAA的预后。在之前的一份报告中，显示误诊延误治疗，但对预后没有影响。然而，只研究了接受手术的患者。在本研究中，我们的目的是调查误诊是否影响rAAA患者的总体死亡率，包括接受手术的患者和未接受手术的患者。主要假设是误诊会单独增加rAAA患者的死亡风险。
研究设计：
本研究是一项回顾性队列研究，比较了在急诊科被误诊的rAAA患者与被正确诊断的rAAA患者的死亡率。
设置和参与者：
年1月至年12月期间在瑞典西部卫生保健系统(V?straG?taland地区，覆盖万居民)11个急诊科之一寻求治疗的所有rAAA患者都有资格纳入。为了确定接受rAAA手术并存活的患者，以及死于rAAA的患者，我们提取了瑞典死亡原因登记处和瑞典国家血管外科登记处(Swedvasc)的数据并结合使用。对经数据处理后确诊rAAA的患者进行研究。
数据来源：
Swedvasc注册中心、瑞典死因登记处、尸检报告。
研究过程：
1.确诊rAAA。
在如上所述提取登记数据之后，我们根据预先定义的工作表，审查了在死亡日期前30天在瑞典西部的一个急诊科就诊的患者的电子医疗图表。基于医学图表回顾,rAAA被认为是死亡的原因,如果一个或多个以下条件满足:(1)计算机断层扫描(CT)扫描显示rAAA已经发生,(2)法医或临床解剖显示rAAA已经发生,(3)病人rAAA操作,或(4)书面明确医生在医学图表的rAAA死因。
2.误诊的定义。
如果符合以下一项或多项标准，则将患者分类为正确的rAAA诊断:(1)主动脉瘤或主动脉瘤破裂作为主要提到的初步诊断或鉴别诊断的注意在医学图表由第一个医生评估患者的ED,(2)ED的病人被称为急性主动脉CT扫描或腹部,和主动脉瘤和主动脉破裂中提到的放射科医生的推荐,或(3)病人立即送往手术室为疑似rAAA剖腹手术。病人没有完成这三个标准被划分一个误诊的初步评估。
在死亡或接受确诊的rAAA手术前30天内在急诊室就诊的患者的病历，但最初被判断为患有其他疾病然后被送回家，然后再次寻求治疗并被诊断出患有rAAA或死亡并由三名不同的评价者对尸检中发现的rAAA进行了评估。这些评论者之一是一位高级血管外科医师，他没有医院中工作，并且不知道本研究的目的和设计。外部审阅者从急诊室读取了从急诊室送回家的患者的病历表，并回答了以下问题：“是否有可能通过腹主动脉破裂来解释患者在急诊室就诊的临床表现动脉瘤？”如果答案是肯定的，则认为患者被误诊了。
3.临床和实验室参数。
从电子病历中提取有关急诊科评估、血压和血清肌酐水平的数据。第一次记录收缩压是指由护理人员在院前阶段记录由救护车运送的病人的第一次血压，以及由非救护车运送的病人在急诊科记录的第一次血压。在分析中使用的肌酐水平是在急诊科住院后第一次测量的肌酐水平。考虑到病情的急性特征以及获得可靠和全面的rAAA患者共病的解剖学信息的可能性通常有限，这样的数据没有被记录。
4.排除病人。
一个腹主动脉瘤破裂患者在住院期间为另一个状态,或为选择性入院后治疗腹主动脉瘤,被排除在外,因为这项研究的目的是确定死亡率影响的初步评估。最小化的风医院病房和经验治疗另一个条件而有误诊rAAA已经承认。
5.rAAA症状。
rAAA患者报告的症状和第一个在急诊科评估患者的医生在病历记录中描述的症状都被记录下来。将误诊患者报告的症状与正确诊断的患者报告的症状进行比较。
6.统计数据。
所有的统计分析使用IBMSPSSstatistics23.0(SPSS,Inc,Chicago,Ill)进行。描述性统计为人口统计学和基线变量。二分类变量的两组比较采用Fisher精确检验。采用学生t检验进行均数比较。采用二元logistic回归分析计算rAAA相关死亡率的比值比。进行单因素分析，然后进行多因素分析以调整可能的混杂因素。误诊或正确诊断，以及先前报道的危险因素年龄、性别、初始血压和初始肌酐水平被引入校正模型。考虑到rAAA治疗的急性特点，关于进一步的危险因素的可靠数据，使潜在残留混杂的进一步调整是不可能以可靠的准确性收集到的。任何双侧P值小于0.05被认为是显著的。本研究为回顾性研究，纳入指定时间段内所有rAAA病例，不进行功率计算。
结果：
共有名符合纳入标准的患者在急诊科就诊，确诊为rAAA。例(76.5%)，临床解剖49例(10.8%)，法医解剖4例(0.9%)证实rAAA诊断;54例(11.9%)死亡原因为rAAA。在研究期间，超声检查并没有在急诊科常规使用。CT扫描总是可用的，没有病人转到放射科进行超声检查以排除rAAA。在Swedvasc中有名患者登记接受rAAA治疗，18名患者尝试手术但在手术完成前死亡，在Swedvasc中没有登记，名患者患有rAAA但没有接受手术治疗。在例未做手术的患者中，例在死亡前确诊rAAA，但提供了姑息治疗和护理，73例在手术前死亡，尽管没有决定姑息治疗。纳入分析的例患者中有例(54.5%)接受了手术干预。图中给出了患者纳入的总结流程图，补充图中给出了患者纳入和排除的完整配对图。
1.基线数据。
从病历中完全准确提取的基线数据被记录(年龄、性别、血压和血清肌酐)。由于rAAA患者的完整病史、共病和其他危险因素在病历中可能不够了解和描述，因此没有进一步的基线特征记录。误诊与正确患者的平均年龄及女性所占比例相近。与正确诊断的患者相比，误诊患者入院时的平均血清肌酐较低。在误诊组中，首次记录的收缩压小于或等于90mmhg的患者较少。基线数据见表1。经CT检查证实rAAA诊断的误诊患者有例(67.2%)，而正确诊断的患者有例(82.4%)(P.)。临床或法医尸检证实43例(24.3%)误诊患者的rAAA诊断，而正确诊断患者的rAAA诊断为10例(3.6%)(P.)。误诊患者15例(8.5%)，正确诊断患者39例(14.0%)，通过在病历中明确注明死因为rAAA进行诊断验证。
2.误诊率。
例在急诊科医生第一次评估时被误诊。女性54例(40.6%)被误诊，男性例(38.2%)。与首次记录收缩压小于90mmHg或大于90mmHg的患者相比，首次记录收缩压小于90mmHg的患者误诊率更低(39例)。姑息治疗组误诊48例(35.8%)，非姑息治疗组误诊例(40.2%)(P0.05)。47(64.4%)个病人死在手术之前,虽然没有采取姑息治疗的决定,被误诊的主要评估。(84.2%)被正确诊断有医院(包括病人正确的诊断并没有建立在第一个评估ED)。25例(5.5%)患者第一次就诊后再次就诊，诊断正确。一名患者(0.2%)在被正确诊断为rAAA之前求医四次。在46例(10.1%)患者中，正确的诊断不是在患者活着时做出的，而是在死亡后确定的。在每一年的研究期间，误诊患者的比例没有明显的时间变化。
3.误诊和死亡率。
在急诊科，第一次评估就被误诊的患者的死亡率高于第一次评估就被正确诊断的患者(例死亡[74.6%]，例死亡[62.9%]，在校正年龄、性别、血清肌酐和首次记录的收缩压为90mmHg或以下的多变量logistic回归分析中，误诊仍然是死亡率的独立危险因素。年龄、女性和肌酐水平也是死亡的重要危险因素，而首次记录的收缩压在90mmHg以下则不是。logistic回归分析结果如表3所示。排除名在发现rAAA后提供姑息治疗而没有手术干预的患者，误诊组的死亡率为84(65.1%)，而正确诊断组的死亡率为89(46.4%)(P0.;在校正年龄、性别、首次记录的收缩压为90mmHg或以下、肌酐的多变量logistic回归分析中，在排除姑息性患者的例队列中，误诊仍然是一个独立的危险因素。在排除姑息治疗的例患者中，有73例患者(22.7%)没有达到手术干预，尽管没有决定姑息治疗。在接受手术干预的患者中，主要误诊的患者死亡37例(45.1%)，而正确诊断的患者死亡63例(38.0%)(P?.34)。
4.症状。
在正确诊断的患者中，腹部疼痛、背部疼痛和晕厥的报告和描述的比例明显较高。相反，被误诊的患者中有呕吐或呼吸困难的比例明显较高。误诊患者与正确诊断患者在恶心、腹股沟痛、腹腹痛、头晕、胸痛的频率上无显著差异。表四列出了报告的症状。
总结：
在这项研究中，我们发现在急诊中寻求rAAA治疗的患者中，rAAA的误诊与死亡风险显着相关。同样清楚的是，误诊很常见，影响到所有rAAA患者的三分之一以上。
低血压在误诊患者中较少发生，但在本研究的多变量logistic回归分析中与更高的死亡率没有显著相关。这一发现可能是由于低血压患者在更大程度上得到了正确诊断。在调整后的分析中，女性的误诊率并不比男性高，但死亡率更高，这一观察结果与之前的一些研究一致。另一个先前报道的危险因素血清肌酐平均值，在误诊患者中也显著降低。腹痛、背痛和晕厥都是rAAA的常见症状，这些症状在正确诊断的患者中更为常见。呕吐，通常被认为是rAAA患者的典型症状，因此在误诊患者中更常见，但总体上每四名患者中就有一例出现呕吐。
在该研究中，有29％的rAAA患者仅接受姑息治疗。该组包括在血管外科部门和没医院接受治疗的患者，尽管通常会咨询血管外科医师。本研究未记录仅选择姑息治疗的原因。但是，医院的常规做法是为姑息治疗提供高龄患者，这些患者年龄较大，合并症和/或痴呆严重，但存活的机会非常有限，尤其是在由于动脉瘤形态而无法进行标准血管内治疗的情况下。在本研究中，接受姑息治疗的患者的平均年龄为85.1岁。
研究报道的误诊率(38.9%)略高于Azhar等人在一篇关于该课题的综述中报道的32.1%。在本组之前的一篇报道中，研究了手术后rAAA患者误诊的影响。在该研究中，误诊未发现影响患者预后。在这项研究中也有同样的发现，在接受手术的患者中，误诊和正确诊断的死亡率没有差别。Marston等也未能证明在接受手术的rAAA患者中误诊和正确诊断的死亡率有任何差异。然而，由于rAAA是一种没有手术干预的致命诊断，因此被误诊而没有进行手术的患者无法生存。在本研究中，我们不仅研究了接受手术的患者，也研究了最初被误诊而从未接受手术的患者。据我们所知，这是第一个关于经混杂因素调整后的误诊如何影响整个rAAA患者队列(即包括接受手术和未接受手术的患者)死亡率的报告。AAA的患病率正在下降，和raarelated死亡在瑞典也在下降，主要原因是在65岁男性中实施AAA筛查。虽然这一成就令人鼓舞，但随着在急诊科就诊的rAAA患者数量的减少，随着时间的推移，可能会导致人们对rAAA的认识不足，从而增加误诊率。这样的发展将主要影响妇女(她们没有参与基于人群的筛查)和选择不参加筛查的男性
大量的资源已经投入到大规模的随机试验中，以确定开放性修复或腔内静脉吻合术是rAAA患者的首选治疗方法。这些研究都未能证明使用一种手术而不是另一种手术对病人有任何明显的好处。血管外科医生也在不断加大临床研究力度，以优化rAAA患者的手术方式和术中术后护理为最终目标。为了促进技术先进的血管手术，医院也对混合手术室的基础设施进行了大量投资。在此背景下，我们发现一个有趣的现象，即人的因素和急诊医生的第一个基本临床评估仍然非常重要，因此在急诊努力提高诊断精度对许多患者来说是有益的。
早期报道中有误诊的频率，但目前的rAAA指南未讨论误诊对预后的影响。本研究中当前高误诊率和误诊患者较差的预后，为降低rAAA死亡率提供了一种可能的方法。有理由相信，针对遇到rAAA患者的卫生保健专业人员的教育努力将有可能减少误诊的频率。这些教育工作及其对AAA误诊率的影响值得进一步研究。本研究主要探讨急诊科医生的初次评估如何影响rAAA患者的预后。本研究没有记录从发病到CT扫描的时间间隔，可以认为这是一种限制。进一步的研究将调查急性CT扫描对寻求rAAA治疗的患者的影响，而不考虑第一位医生的诊断可能是什么，这将是我们感兴趣的。研究频繁使用服务点超声是否能降低rAAA患者的误诊率也有一定的价值。
总之，rAAA患者的误诊似乎很常见，并且被发现与更高的死亡风险的动脉瘤破裂相关。在一个血管外科技术快速进步的时代，急诊科的第一个床边临床评估在rAAA患者的早期护理链中仍然非常重要。观察到的高误诊率表明，既需要加强针对ED员工和医生的rAAA教育，也需要提高诊断的整体意识。
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