导读
肝脏是人体最重要的代谢器官。肝脏发生疾病时，可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良（PEM）。而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。
作者：北京医学会肠外肠内营养学专业委员会
近年来在营养代谢、临床营养等领域的研究不断进展，但我国尚缺乏有关慢性肝病患者的营养支持和膳食干预适应证、营养支持策略等的指导性文件。
一、慢性肝病与营养不良的关系
（一）慢性肝病患者的临床分型
1.代偿期肝硬化：代偿期肝硬化指早期肝硬化，属Child-PughA级。临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。部分患者体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且质较硬，一般无压痛。也有部分患者体格检查无明显阳性体征。肝功能检查可在正常范围内或仅有轻度异常，Alb≥35g/L，TBil＜35μmol/L，PTA＞60%。可有门静脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。
2.失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如Alb＜35g/L，白球比(A/G)＜1.0，TBil＞35μmol/L，PTA＜60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或上消化道大出血。
3.肝衰竭：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解*、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、*疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。患者临床表现为极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。本共识适用人群主要为慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。
（二）慢性肝病与营养不良（不足）
营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为65%～90%。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-PughA级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%～40%，C级患者营养不良发生率为70%～90%，48%～80.3%的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著。肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显，呼吸商＜0.83是判断预后的独立危险因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足），并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。
二、营养支持疗法的三个步骤
根据年《成人营养筛查、评定与干预实践指南》的推荐，营养支持疗法分为以下三个步骤。
1.对住院患者进行营养风险筛查，包括ICU患者对于“营养风险”，ASPEN的定义是“发生营养不良的风险”，ESPEN和CSPEN的定义是“患者发生不利结局的风险”。依据患者是否具有营养风险（由营养筛查结果确定），营养风险与住院时间、并发症、病死率相关，营养筛查是营养诊疗的第一步。
2.对有营养风险的患者进行营养评定如果营养缺失情况不复杂，在取得脏器功能生化资料后，可直接制订营养支持计划。根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死率更高。研究显示已有营养不良患者的病死率更高，仅有1项研究报告例外。
3.对有营养风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的患者，进行营养支持干预可改善患者营养状态、营养摄入、身体机能和生活质量，减少再入院，最终改善临床结局，使患者受益。
三、营养干预
对慢性肝病患者给予营养干预旨在改善PEM状态。有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态，对部分患者有可能改善肝功能。营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险，因此预防和治疗慢性肝病患者营养不良是众多学者研究的焦点。
（一）代偿期肝硬化
（1）能量：年ESPEN指南建议肝硬化患者每天能量摄入35～40kcal/kg。年ASPEN指南指出，肝硬化的患者每天能量摄入可在25～40kcal/kg，但不同肌肉质量、疾病严重程度及其他合并症都会影响患者的能量需求。年ESPEN指南推荐：肝硬化患者的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的%，临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。
（2）蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1.2g/kg为宜。对于酒精性肝硬化患者，每天蛋白质摄入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被储存，每天摄入1.5g/kg的蛋白质对患者无不利影响。
（二）失代偿期肝硬化
（1）能量：根据ESPEN及ASPEN指南的建议，失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐为35～40kcal/kg。。年《国际肝性脑病和氮质代谢共识》建议有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为35～40kcal/kg，对于肥胖患者需适当减少能量摄入量，BMI30～40kg/m2的患者建议能量摄入为25～35kcal/kg，BMI＞40的患者建议能量摄入为20～25kcal/kg。
（2）蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者，每天蛋白质摄入量应为1.5g/kg。对于酒精性肝硬化患者，蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g/kg。肝性脑病Ⅰ和Ⅱ级患者每日摄入量为0.5g/kg。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患者每日蛋白质摄入为0.5～1.2g/kg。用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂，但目前没有长期应用的报告。
（3）脂肪：对于肝硬化患者，每天脂肪乳剂供给量应在1.0g/kg左右；失代偿期肝硬化患者，不宜超过1.0g/kg，输注速度为每小时0.11g/kg。年ESPEN指南推荐：如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应给予脂肪0.8～1.2g/kg来满足能量需求。
（4）维生素及微量元素：对于需要营养支持的肝脏疾病患者，几乎都存在微量营养素的亚临床缺乏，需补充维生素及微量元素。对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。
（三）肝衰竭
（1）能量：年ESPEN指南对急性肝衰竭患者推荐能量供给量为1.2～1.3倍REE，对慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭目前国外尚无明确的推荐意见。我国年肝衰竭指南推荐肝衰竭患者能量摄入为35～40kcal/kg。预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要，建议每日葡萄糖的供给量为2～3g/kg，同时监测血糖情况。
（2）蛋白质及氨基酸：年ESPEN指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制剂。急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者，可适当给予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，肠外营养）或者蛋白质（每日0.8～1.2g/kg，肠内营养），以支持蛋白合成代谢。
摘自：北京医学会肠外肠内营养学专业委员会,《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》专家委员会.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识［J］.临床肝胆病杂志,,33(7):-.
门静脉血栓（PVT）是肝硬化常见且严重的并发症之一。当前，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。
近日，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新研究证据和国内专家共识意见，发布了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（年，上海）》。该共识系统阐述了肝硬化PVT的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化PVT的临床诊疗实践，对我国肝硬化PVT的临床诊治具有重要指导意义。
本报邀请该共识医院消化内科祁兴顺副教授，以及王乐博士，对共识的重点内容进行解读。
祁兴顺副教授
目前，非选择性β受体阻滞剂、脾切除术及内镜下静脉曲张治疗术是肝硬化门静脉高压常用的治疗方式。该共识指出，非选择性β受体阻滞剂增加肝硬化PVT形成风险，其机制与降低门静脉血流速度相关；而脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。此外，内镜下静脉曲张治疗术或可改变门静脉血流动力学稳态并损伤局部血管。研究发现，内镜下静脉曲张治疗术将增加2.23倍PVT形成的风险。此外，基于肝硬化患者数据库的原创性研究发现，内镜下静脉曲张治疗术可能诱发肝硬化PVT形成。肝硬化PVT三大治疗方法该共识指出，肝硬化PVT的治疗方法主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和经颈静脉肝内门体分流术。部分肝硬化PVT患者可随访观察而无需任何抗血栓药物或其他血管介入治疗即可实现自发再通，即肝硬化“一过性”PVT，但如何准确预判此类患者尚不清楚。部分患者可在PVT发生进展后酌情启用抗凝治疗，但这也可能造成抗凝治疗的延迟，降低PVT再通的可能性。由于PVT再通率在很大程度上取决于从诊断到启动治疗的时间间隔，越早开始治疗再通率越高，目前仍需更多研究明确肝硬化PVT启动治疗的最佳时机。抗凝治疗肝硬化PVT由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。该共识指出，肝硬化患者若存在急性腹痛等PVT相关症状，即“急性症状性PVT”，应尽早启用抗凝治疗；若抗凝治疗无效且出现肠缺血、肠坏死表现，应明确外科手术的必要性和可行性。对于“非急性症状性PVT”患者，若PVT程度≥50%或伴肠系膜静脉血栓，需考虑启用抗凝治疗。高危食管胃静脉曲张或静脉曲张出血的肝硬化PVT患者须在控制静脉曲张后酌情启用抗凝治疗。最近发表的荟萃分析研究发现，在充分预防食管胃静脉曲张出血的前提下，抗凝治疗肝硬化PVT是有效且安全的，并可能对肝硬化患者的生存有益。此外，对抗凝治疗后PVT再通的预测因素鉴定发现，早期启用抗凝治疗可能有助于PVT再通，而较差的肝功能可能不利于PVT再通。肝硬化门静脉血栓的治疗流程第十三届全国ERCP学术研讨会召开
奥林巴斯VisiGlide2
全能导丝性能优越
11月28~29日，第十三届ERCP学术研讨会在珠海召开，我国众多知名内镜专家共同出席本次会议。会议由中国医疗器械行业协会、中华医学会消化内镜学分会ERCP学组主办。参会嘉宾
遵义医科大学*委副书记、校长 刘建国教授
珠海市医学会 梅文华会长
珠海市科学技术协会 杨穆书记
珠海市抗癌协会 孙达春会长
遵义医科大学第五附属（珠海）医院院长 陈世玖教授
中华医学会消化内镜学分会主任委员 令狐恩强教授
中华医学会消化内镜学分会副主任委员 孙思予教授
医院 杨爱明教授
首都医科医院 冀明教授
奥林巴斯专题会
主会场奥林巴斯专题会的讲者医院孙大勇教授。孙教授以《VisiGlide2导丝在困难ERCP中的应用》为题进行报告，首都医科医院冀明教授、遵义医科大学第五附属(珠海)医院何朝晖教授担任专题会主持嘉宾。
孙教授从经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）技术与经验、微创器械的理解应用介绍了处理临床困难ERCP的方法。通过对困难ERCP的理解，指出治疗器械的选择在诊治中至关重要，特别是对于导丝的选择尤为重要。
奥林巴斯VisiGlide2导丝是具有通过异常弯曲及狭窄的全能导丝，导丝的先端部更加柔软、顺滑，获得更加安全的插入性能，且先端部特性，插入力量在第一时间分散，可避免导丝在插入时的针刺效应。
通过对于胆总管结石、急性胰腺炎两例困难病例的分享，突出了奥林巴斯VisiGlide2导丝良好的交换性能、狭窄突破性能以及可视性。
扫一扫