相关内容：专家共识丨成人肝脏移植围术期麻醉管理，这些你都清楚吗？最新共识出炉！（前篇）（中篇）
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不同类型患者的麻醉管理特点
急性肝功能衰竭患者由于没有广泛的侧支循环形成，门静脉和下腔静脉阻断后，血流动力学波动较长期慢性肝硬化患者显著。常伴肝性脑病，且病死率极高，脑水肿和颅内高压是其主要致死原因。围术期肾功能衰竭发生率高，应积极保护肾功能。凝血功能常极度紊乱，需要使用大量的凝血物质和外源性凝血药物，应根据临床观察和凝血监测结果确定用量。酸碱和电解质紊乱也十分常见。糖代谢障碍可表现为低血糖。
慢性肝功能衰竭患者
由于广泛侧支循环的建立，其无肝期的血流动力学变化较急性肝功能衰竭患者轻。可出现一系列的系统功能紊乱，如肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉肺动脉高压症、肝硬化性心肌病等。绝大多数慢性肝功能衰竭患者后期伴有凝血功能障碍。
肝功能相对正常的肝癌患者
多数患者术前状况良好。一般心功能正常，心排量及血管阻力无明显异常。在无肝期，由于患者并无丰富的侧支循环，血流动力学波动较大。术前常无明显呼吸功能障碍。通常直径在5cm以下的小肝癌本身无明显症状，临床症状多来源于合并的肝硬化。可能存在高凝状态，术中应谨慎使用凝血物质和促凝药物。
02
不同手术方式对麻醉管理的影响
目前原位肝脏移植的主要手术方式有：经典原位肝脏移植术、经典背驮式肝移植术、附加腔静脉整形的改良背驮式肝移植术。
经典原位肝脏移植术术中需完全阻断肝上、肝下下腔静脉和门静脉，并将肝后下腔静脉作为病肝的一部分一并切除，因而导致无肝期时间较长且血流动力学不稳定，而且阻断了肾静脉的回流，对肾功能造成影响。
经典背驮式肝移植在切除病肝时保留肝后下腔静脉，该术式在无肝期保持下腔静脉回流通畅，因此血流动力学更为平稳，减少了术后肾功能衰竭的发生率，对合并心功能不全或全身情况较差的重型肝炎或肝硬化终末期患者更为有利。但此术式也有其自身的缺陷，如易造成肝静脉扭曲、供肝移位时压迫下腔静脉，造成肝静脉和下腔静脉阻塞和不同程度肝静脉回流受阻，从而使移植肝发生淤血、肿胀，肝功能恢复延迟甚至发生功能衰竭。
改良背驮式肝移植其优点是简化切肝分离的步骤，且腔静脉的吻合口巨大，可避免流出道发生梗阻，吻合方便而无肝期时间缩短，但是该术式仍需要完全阻断下腔静脉，亦可导致血流动力学不稳定及影响肾功能。
03
术后早期的麻醉管理
手术完成后，患者常规转入ICU监护治疗。此阶段应重视监测和维护心、肺、肾术后等重要器官功能，及时处理并发症、纠正凝血功能、评估新肝功能。
近年来加速康复外科（ERAS）的理念在众多外科手术中得到成功推广和应用，显著提高了患者术后康复速度。目前ERAS相关理念也在肝脏移植中得到应用，在一些移植中心内，对于一些术前病情较轻、术程顺利、术中失血较少，生命体征较平稳的患者，在充分评估后可根据各自中心的条件和麻醉科科医师的经验，尝试早期复苏和拔除气管导管。同时加强术后疼痛管理，减轻患者疼痛、改善患者预后也越来越受重视，但应考虑肝移植术后移植肝脏功能尚未完全恢复，术后镇痛需根据患者的具体情况选择镇痛方式和药物。
排版：仇俊鑫
校对：刘家甫
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