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本期目录
1、换一个角度，海阔天空
李铁*文
2、本期病案：中医平脉辨证调治，骨髓移植后腹泻一例
孙洁静整理李铁*主治
3、诊余缀英：关于“人血白蛋白”的使用
陈潇颖文
01
换一个角度，海阔天空
李铁*文
因为有了对生物性致病原的认识，从而产生了抗生素，抗生素的神奇功效，使人产生了偶像级崇拜。一般民众倒还罢了，但这种思维也严重地左右着医务人员的思维，常常发生误判。
发热，咳嗽，使用抗生素，这似乎就是一种习惯性思维。但是，腹泻使用抗生素，就不是那么普遍，一般人都知道，可能是消化不良。
对于已经长期使用抗生素而又发生腹泻的患者（例如：手术后预防感染服用抗生素），更应转身重新调整思路，勿再调换抗生素或者升级抗生素，钻牛角尖钻得费力不讨好？
手术后、放疗、化疗中或化疗后，都可能发生腹泻；另外，骨髓移植后患者，也可能发生腹泻。遇到这类情况，许多医生可能首先使用的是抗生素、止泻剂。
有时就是对抗生素“偶像级”崇拜惹的祸！抗生素用得太多、太滥，本身就可导致肠内菌群失调，以致发生腹泻便溏。发现这种情况，及时停用抗生素，使用中药补脾即可。如何补？补脾益气，是第一要务！
脾主运化，你闭目沉思，想象消化系统的景象，这里主要是肠的景象：正常的人，这里如同热带雨林，雨水充沛，万物化成。这里的居民，享受着它们的世世代代，完成它们自己的一生一世，它们是我的世界里的居民，它们有自己的生命，我们要善待它们。
今天，我们善待它们了吗？
化学*物如同冰雹、霜雪寒流，所过之处，万物枯槁。倚仗抗生素杀灭病原体，有时也是杀敌一千，自损八百。属于误伤友*，误伤民众；属于原子弹打蚊子，炸了良民。
更多根本不存在敌*，完全是误判。像放化疗后、手术后、骨髓移植后的发热、腹泻，许多就是虚证，给予阳光雨露即可恢复！
对的，要给它们雨露甘霖。补脾健脾的山药、扁豆、白术、甘草就是，人参、*芪、红枣是重营养，砂仁、桂枝、生姜是调节剂，这是营养汤，这是良性菌群的培养基。
有胃气则生，无胃气则死。得谷者昌，失谷者亡。万不可一有肿瘤病人就诊，就想到这抗癌，那抗癌。要知道，到你这里来的，都是从战场上抬下来伤病员，他们或曾手术，或曾化疗，或曾放疗，或曾骨髓移植......你要先考虑患者的元气、胃气。这时候，补就是抗癌！
止泻收敛都不是必须的，当然同时使用也是可以的,如：禹余粮、赤石脂、芡实、金樱子、石榴皮等。
连消食健运也不是必须的，加在处方里也无大错，但是处方就显壅肿：如焦三仙、炙鸡内金、莱菔子、神曲等。
02
本期病案·中医平脉辨证调治
骨髓移植后腹泻一例
孙洁静整理李铁*主治
学生H男19岁
年8月31日
简单病史：
白血病史14年。患者5岁时患儿童白血病，急淋（ALL）。经治，全愈。年初，白血病复发。于年5月28行骨髓移植术。术后，为预防感染，一直服用抗生素，作预防性用药？但术后仍然多次肺部感染，多次发热咳嗽。每次都以肺部感染作为诊断，都是以静脉给药为主。致使阳气日衰，生气日蹇，脾胃之阳日虚。且消瘦体重严重不达标，CM身高，体重47公斤，可谓大肉陷下。且半月来，腹泻如稀水，一日六七行。医见腹泻，用抗生素，不效，改换抗生素，腹泻近两个月。抗生素调换升级至四代头孢霉素，同时服用止泻药易蒙停、蒙脱石散等，也曾同时使用双歧杆菌等，无效。
刻诊：脉数，细，左寸沉取弦，有涩象。舌淡红，舌尖稍红，薄苔。
乏力，无发热，大便稀如*水，体极消瘦。有时皮肤搔痒。
治法：补益脾气，气阴两顾，交通水火。用方：补中益气汤、生脉饮、参苓白术散等。
处方：
*芪30g生地10g生晒参10g
炒白术10g茯苓10g炙甘草5g
怀山药15g石斛10g灵芝10g
生白芍10g*精10g当归10g
炒扁豆30g炒柴胡6g升麻6g
麦冬10g五味子5g陈皮5g
年10月19日复诊。我的门诊时间，患者因复学上课，由其父母代述。
药后大便正常，皮肤瘙痒不显。
复查血常规：白细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。生化：亦基本正常（ALT：U/L，GGT：61.3U/L，HDL-C：0.81mmol/L，LDL-C：2.14mmol/L）
希望改变消瘦，增加体重。
脾主肌肉，还是要补脾益气。原方怀山药加倍，加鸡内金10g。
孙洁静按：
儿女生病，父母操碎心，何况从五岁开始至今，其间一切，不可言说！此次腹泻，也是在骨髓移植后发生，一切也就听天由命。走投无路，前来服用中药，谁知一投而中，希望之火重新燃起！
脾胃为后天之本，气血生化之源，患者白血病骨髓移植后腹泻，因脾胃虚弱，生化乏源，则血虚营气不足生风而瘙痒；脾之升清降浊功能失调，“清气在下，则生飱泄”，原方以补中益气汤益气健脾，加用怀山药、炒扁豆健脾和中，化湿止泻。“诸湿肿满皆属于脾”本案为健脾止泻而非涩肠止泻。
《本草纲目》载：白扁豆能补五脏，主之呕逆……止泄痢，消暑，暖脾胃，除湿热，止消渴。《神农本草经》载山药“主健中补虚，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明”，《本草纲目》认为山药能“益肾气，健脾胃，止泻痢，化痰涎，润毛皮”。
临床上当平脉辨证，随证选方用药，对于治泻，李中梓《医宗必读》有“治泻九法”。
李中梓治泻九法：
（1）淡渗：即“利小便以实大便之法”，《*帝内经》曰：“其下者，引而竭之”，代表方如六一散。
（2）升提：即升提中气。《*帝内经》曰：“清气在下，则生飱泄”。升提中辨寒热，偏寒者如葛根汤，偏热者如葛根芩连汤，另外对于中气下陷者，如补中益气汤，此外注重风药的运用，风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，如羌活胜湿汤。
（3）清凉：即用寒凉之药治热性泄泻，但临床又不可过用寒凉，恐其败胃，但可佐以甘药缓之，如葛根芩连汤。
（4）疏利：通过疏利通导之法，以祛其邪，恢复脏腑功能，六腑以通为用，即“通因通用”，如保和丸治食积泄泻。
（5）甘缓：《*帝内经》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之”，甘者入中焦脾胃，脾胃得健，则泄泻自除，如理中汤。
（6）酸收：用酸味之药来涩肠止泻，如乌梅汤。
（7）燥脾：《*帝内经》曰：“诸湿肿满皆属于脾”，用健脾与运脾之法治泄泻。脾虚失健则运化失职，湿邪内生，故当健脾化湿，方如参苓白术散。脾为湿困，清浊不分，此时应以运脾化湿为主，如平胃散。
（8）温肾：以温肾阳之法止泻，如脾肾阳虚之五更泻，用四神丸。
（9）固涩：固涩法临床运用最需谨慎，必待泄泻之证虚多实少或纯虚为宜，谨防闭门留寇，方如真人养脏汤。
临床上泄泻多为伴随症状，李老师治疗多用药对，如补脾用炒扁豆、怀山药等，淡渗用茯苓、泽泻等，温肾用山茱萸、淫羊藿等，升提用柴胡、升麻等，疏利用大*、山楂等，甘缓用甘草、炒白芍等，清凉用*连、*芩等。
李铁*按：
此病例就是一个肠内菌群失调。本来这是个常识性问题，也是个科学的问题，讲科学的西医，由于分科太细，管血液肿瘤外科移植的可能总是遇到所谓感染，习惯性地把感染与腹泻划到一个筐里。
其间也不是没做努力，比如在服用抗生素同时使用止泻剂，企图筑堤关门，但是无效！也曾使用益生菌等药，企图恢复肠道菌群，可惜内环境破坏太甚，且仍然同时使用抗生、消炎类药，是不可能得效的。
中药补益脾气，平脉辨证，随证治之。到底肠内环境是怎么样个情境，不得而知，但腹泻好了，这是事实！
中医趁手、有效，我们中医治病去！
03
诊余缀英
关于“人血白蛋白”的使用
陈潇颖文
人血白蛋白是目前临床较为广泛使用的一种血液制品，具有增强免疫力作用。临床多用于低蛋白血症防治、失血创伤和烧伤引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水等。由于肿瘤患者自身蛋白质合成减少且消耗较多,存在营养不良的情况，因此临床使用率较高。但有研究表明，白蛋白所含的氨基酸中缺乏人体必需的部分氨基酸，同时长期的输注反而可能抑制机体自身合成白蛋白的能力,事实上并不能从根本上改善患者低蛋白症状。
年，医院联合会(UHC)修订了《人血白蛋白使用指导原则》(版),基于临床试验的系统评价显示,由于肝硬化或肿瘤等原因导致蛋白合成不足、代谢过度等引起的低蛋白血症,依靠补充人血白蛋白并不能使患者获益。
此外，我国上市的人血白蛋白生产企业众多,说明书内容差异较大，例如在关于适应证中提及的防治低蛋白血症，到底以循环血容量还是以血浆白蛋白水平为评估标准尚未完全统一，对于人血白蛋白的使用相关规范,以及用药评估体系尚缺乏合理性、明确性。因此，制定合理的血白蛋白适用范围,提高医护人员对该药的理性认识至关重要。
李铁*按语：
人血白蛋白，比较昂贵，当成中草药*芪、*参、白术、甘草来用，患者经济是吃不消的，基本上都是自费项目，尤其农村乙肝肝硬化患者，穷人的病，医者务要发慈悲恻隐之心，勿使人财两空。尽量动员患者门诊中医药治疗。中药能花几个钱？最贵一料朱良春复肝散，服一个月，不到两千元。
链接参考：
乙肝大三阳、肝硬化、严重失代偿一例
从乙肝到肝腹水到脾切除到再次腹水黑疸一例
乙肝早期肝硬化失代偿住院患者病案一则
低蛋白血症一例
主笔
李铁*
编辑
沈露娜
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