原创岳继鹏医学界消化肝病频道收录于话题#“腹”里乾坤69个内容
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你们猜到会是什么原因了吗？
临床工作期间，腹痛的病例尤其多，对于消化科医生而言，腹痛的鉴别诊断是大家经常面临的棘手问题，今天带你看一例特殊的病例。希望大家在临床上遇到此情况时，千万不要漏掉这个病因。
病例速递
患者，男，36岁。以“腹痛、恶心、呕吐3天。”为主诉入院。
现病史：患者自诉3天前无明显诱因出现全腹疼痛，脐周较为明显，呈阵发性加重且持续存在，伴恶心、呕吐胃内容物，患者无发热、腹泻、腹胀，纳差，尿量无减少，当地卫生院以“急性胃炎”给予“左氧氟沙星”等药物口服，经治疗后症状未见明显缓解。1天前患者因纳差、精神差再次就诊于当地卫生院，予静脉补液治疗后症状不轻反而加重，现患者为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊。
入院查体：T36.2℃、P次/分、R20次/分、BP98/55mmHg，患者神清，呈轻度脱水貌，舌干燥，心肺听诊无异常，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。
既往史：既往体健无特殊。
家族史：母亲患有糖尿病，父亲体健。
层层分析，最终揭开谜底
从症状和体征上来看，这就像是一例典型的急性胃肠炎，那为什么对症补液治疗未见疗效反倒病情加重了呢？我们接下来看看患者入院后的详细问诊还能给我们什么提示：
患者职业是一名司机，平素生活不规律，经常暴饮暴食，但近1月来体重由原来的75公斤持续下降至65公斤，且近半月来口渴明显，每日饮水-mL仍不能缓解，本次发病后进食少，但尿量无明显减少；靠近患者时可闻及烂苹果味。
至此，结合患者症状和上述问诊情况，有一个很重要的疾病我们一定得考虑——糖尿病急性酮症酸中毒。
于是，立马完善相关实验室检查：随机指尖血糖＞33.3mmol/L（同期静脉血浆葡萄糖28.6mmol/L），快速血酮体检测6.0mmol/L；血常规：白细胞13./L；尿常规：葡萄糖3+、酮体3+；血电解质：K6.1mmol/L、Nammol/L；血BUN15.9mmol/L、Cr正常；CO2-CP14.1mmol/L；血pH7.20；血淀粉酶正常。心电图示：T波高尖；腹透无异常；腹部B超：脂肪肝。
初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。
治疗经过：立即给予补液、胰岛素应用、电解质补充等对症治疗支持。
经治疗后，患者腹痛、恶心、呕吐症状明显缓解，住院3天后症状消失。住院期间经胰岛素抗体等相关检查，谷氨酸脱羧酶抗体强阳性，考虑患者LADA型糖尿病可能性大，出院后继续予胰岛素注射治疗，嘱患者配合饮食控制及运动。
出院后3个月随诊，患者血糖控制较好，且未再发生腹痛、恶心、呕吐等症状。
易误诊、漏诊的糖尿病酮症酸中毒，
可千万别再中招！
急性腹痛是临床上常见症状之一，若伴恶心、呕吐，则极易诊断为急性胃肠炎。因进食差、恶心、呕吐、腹泻导致脱水，常需盐水、葡萄糖等补液治疗，但对于糖尿病酮症酸中毒患者，单独输入葡萄糖注射液不仅不能缓解症状，可能还会使血糖进一步升高，导致病情加重，甚至有致死的危险。
本文的患者是十分幸运的，以急性肠胃炎对症治疗无效后，在医生的详细问诊下，发现患者暴饮暴食反而体重减轻，靠近时能闻及烂苹果味，最终确诊糖尿病酮症酸中毒，才得到有效的治疗，没有将病情恶化。
糖尿病酮症酸中毒常见症状为食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干等，程度较重的患者还会出现意识障碍。因血液中酸性酮体物质对胃肠道刺激、应激胃酸分泌增多、水电解质紊乱、糖尿病植物神经病变等原因，有些患者可表现为剧烈腹痛，酷似急腹症，极易误诊漏诊，从而延误治疗。
临床上对于近期体重快速下降，发病早期虽有纳差、恶心、呕吐，但仍有多尿或相对多尿；腹痛呈弥漫性，压痛、反跳痛相对不明显，此时消化科医师通过腹部超声等排除肠梗阻或胃肠急性穿孔等外科疾病后，一定要考虑到患者是否存在糖尿病酮症酸中毒，从而及时对患者进行血糖、血酮体检查以明确诊断。
参考文献：
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[2]IDF.DIABETESATLASNinthedition；
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[4]《内科学》人民卫生出版社第九版；
[5]《中国-年1型糖尿病发病率：基于人群的研究》BMJ;:J；
[6]《内分泌代谢病学》第4版，主编：谬二元袁凌青P。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：岳继鹏医院内科副主任医师
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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